Anatomia:
A origem do músculo tibial posterior é na face posterior e lateral do terço proximal e médio da tíbia e da fíbula, na membrana interóssea e no septo intermuscular. Em seu trajeto passa posterior ao maléolo medial atravessando o túnel sob o retináculo flexor. Insere na tuberosidade do navicular, com expansões em leque para a cápsula articular cuneonavicular, bases plantares do 1º, 2º e 3º cuneiformes e 2º, 3º e 4º metatarsais. A vascularização é por ramos da tibial posterior.
A principal função do músculo tibial posterior é a de inverter o pé. Participa secundariamente da flexão plantar e da supinação do pé. È um estabilizador dinâmico primáriodo arco longitudinal medial do pé (secundários: flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, musculatura intrínseca, ligamento mola (ligamento calcaneonavicular plantar) e cápsula talo navicular). A perda da função do músculo pode resultar em sobrecarga e falência dos estabilizadores estáticos e ocasionar o desabamento do arco.
Patogenia:
A degeneração do tendão tibial posterior decorre do envelhecimento fisiológico devido ao seu atrito na polia. A diminuição intra e extra-tendínea tem sido responsabilizada pela degeneração tecidual. Várias patologias sistêmicas e metabólicas, como DM, espondiloartropatias soronegativas, AR, GOTA e os distúrbios hormonais são fatores etiológicos. O tabagismo, alcoolismo, HÁS e a terapia com corticosteróides são agravantes da lesão.
As alterações estruturais evoluem em estágios: Processo inflamatório periférico (tenossinovite), alterações do parênquima tendinoso, roturas parciais e secção completa.
Quadro Clínico:
Caráter insidioso, acometendo indivíduos acima de 50 anos com predileção pelo sexo feminino.
A dor inicialmente é referida ao longo do trajeto do tendão, posteriormente pode ser referida no seio do tarso devido a compressão das suas estruturas e na face lateral do tornozelo por impacto do calcâneo na fíbula
Exame físico:
Demonstra valgismo do retropé (aquileu funciona como um eversor do calcâneo), diminuição da altura do arco longitudinal medial, abdução do antepé. Na inspeção posterior, no lado afetado vê-se maior número de dedos, devido ao pé pronado e abduto (too many toes). Ocorre edema nas regiões retromaleolar e medial do retropé. No teste de elevação na ponta dos pés, não ocorrerá o varismo do calcâneo e o paciente terá dificuldade para a marcha digitígrada no lado afetado. O exame padrão ouro de imagem é sem dúvida a RNM.
Exames de imagem:
Radiografias podem eventualmente ser normais, apesar da assimetria do pé. Dentre as alterações encontradas estão a subluxação peritalar, abdução do antepé e colapso do arco longitudinal medial
A avaliação por imagens do tendão tibial posterior pode ser realizada com USG ou RNM e, ao comparar os dois métodos de imagens, observou-se que os achados são concordantes, sendo a RNM mais sensível.
Classificação:
Tratamento:
- Conservador: O tratamento conservador com uso de órteses sobre molde com elevação do arco medial do pé, no estágio I e II de Johnson e Strom é uma boa opção para pacientes idosos, sedentários e com contra-indicação para o tratamento cirúrgico devido a outros problemas clínicos.
- Cirúrgico: O tratamento cirurgico pode ser indicado nos estágios II e III com tenólise, ressecção do tecido tendíneo desvitalizado ese os cotos não puderem ser aproximados utiliza-se o reforço com tendão flexor comum dos dedos, além de decompressão do túnel do tarso. Nas ressecções a nível da inserção no navicular opta-se pela transposição com flexor longo do hálux. Em casos de deformidade em valgo flexível opta-se pela osteotomia varizante do calcâneo e em deformidades mais avançadas com artrose subtalar indica-se a artrodese tríplice modelante. No estágio IV está indicada artrodese tibiotalocalcânea.
