Fraturas do anel pélvico
Anatomia
O anel pélvico é formado pelos ossos ilíaco, púbis, ísquio e o sacro, que são unidos por ligamentos extremamente fortes, sendo o complexo ligamentar posterior o mais importante do ponto de vista biomecânico.
O complexo posterior é formado pelos ligamentos sacroilíacos interósseos, sacroilíacos posterior, sacroespinhal, sacrotuberal e ligamento ilíaco lombar. O ligamento sacroespinhoso resiste à força de rotação externa, já o ligamento sacrotuberal se opõe às forças de cisalhamento vertical.
Os ligamentos da sínfise púbica resistem ás forças de rotação externa e de compressão lateral. Os ligamentos sacroilíacos anteriores se opõe às forças de rotação lateral.
Mecanismo do trauma
As fraturas do anel pélvico são produzidas por acidentes de grande impacto sobre a cintura pélvica, ocorrendo mais freqüentemente nos acidentes de trânsito, em quedas de grande altura e em traumas por esmagamento em indústrias pesadas.
Avaliação radiográfica
Deverão se realizadas radiografias em AP da pelve complementadas com radiografias com incidência de entrada (inlet) e de saída (outlet).
A incidência de entrada revela melhor as lesões mais sutis do sacro, o deslocamento AP do anel posterior, além do grau e direção dos deslocamentos rotacionais.
A radiografia de saída possibilita o médico observar o deslocamento vertical da hemipelve, em direção cefálica, e avaliar indícios sutis de lesão do anel pélvico, como um ligeiro alargamento da articulação SI, a descontinuidade das bordas dos forames sacrais e fraturas não deslocadas do sacro.
Eventualmente pode-se lançar mão da TC para uma melhor avaliação das fraturas.
Classificações:
Tratamento
Em paciente politraumatizados com instabilidade hemodinâmica, em que não foi constatado sangramento abdominal ou torácico, deve-se partir para o tratamento ortopédico com fechamento do anel pélvico na emergência, com utilização do fixador externo, com isso o volume da pelve é diminuído e a hemostasia é feita por diminuição do espaço na região retroperitoneal. Nas lesões tipo C, muitas vezes é necessária a utilização de tração no membro inferior para redução e estabilização da ascensão da hemipelve.
A maioria das fraturas tipo A é de tratamento conservador, que consiste em repouso no leito e deambulação precoce. Algumas fraturas isoladas da asa do ilíaco com deformidades graves e com deslocamento significativo podem ser passíveis de redução cirúrgica.
Ruptura da sínfise púbica com diástase inferior a 2,5 cm geralmente tem intactos os músculos, fáscia, ligamentos do assoalho e o ligamento sacroilíaco anterior. Nesses casos os pacientes podem ser tratados sem cirurgia e sintomaticamente com bom resultado.
Nas fraturas com ruptura da sínfise púbica e diástase acima de 2,5 cm é importante a restauração da anatomia. Em fraturas tipo B é realizada abordagem anterior e colocação de uma placa de 4 furos na face superior, porém, nas lesões instáveis tipo C, utiliza-se 2 placas, uma na face superior e outra na face anterior da sínfise púbica. Utiliza-se placa de pequenos fragmentos 3,5 mm de reconstrução ou placa DCP moldada. Em pacientes masculinos pode-se utilizar placa de reconstrução de 4,5 mm.
A fixação posterior pode ser realizada por via posterior ou anterior, dependendo da experiência do cirurgião. A via anterior tem a vantagem de abordar a sínfise púbica e a sacroilíaca pelo mesmo decúbito. Placas por via anterior para estabilização posterior podem ser colocadas através de incisão ampla, iniciando na parte posterior da crista ilíaca e estendendo-se até a espinha ilíaca antero-posterior. Geralmente são utilizadas 2 placas de reconstrução de pequenos fragmentos de 3,5 mm ou placas DCP moldadas. Deve-se tomar cuidado para não lesionar a raiz nervosa de L5 situada cerca de 2 a 3 cm medial à articulação SI.
A fixação posterior com barras ósseas é indicada para os casos em que há fratura do sacro. Como as barras não penetram no sacro, os elementos neurais não correm risco de lesão.
A utilização de parafusos percutâneos para a fixação sacroilíaca está reservada para os casos de luxação. Deve-se tomar cuidado para evitar dano neurológico à cauda eqüina, desse modo intensificador de imagens em 2 planos é necessário para o procedimento. Utiliza-se parafusos de grandes fragmentos esponjosos de 6,5 mm com arruelas ou parafusos canulados. O parafuso proximal deve ser colocado no corpo de S1 e o segundo parafuso deve ficar distal ao forame de S1.
No pós-operatório o objetivo é a mobilização precoce do paciente. A estabilização das lesões deve propiciar mobilização sob carga parcial. A carga parcial é limitada até 6 semanas nas lesões tipo B e 8-10 semanas nas lesões tipo C.